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健保法_04_1 [2023/05/22 19:03] – [第四章　保険給付] norimasa健保法_04_1 [2023/08/24 20:47] (現在) – [第五十五条（他の法令による保険給付との調整）] aizawa
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 ====== 第四章　保険給付（健康保険法 ====== ====== 第四章　保険給付（健康保険法 ======
 +
 +　[[https://www.kannosrfp.com/|社会保険労務士事務所の菅野労務FP事務所（茨城県石岡市）]]が作成した法令等参照集で、可能な限りリンクでつないでいます。各ページ基本は章ごとのページにしています。
  
 ====== 第一節　通則 ====== ====== 第一節　通則 ======
行 18: 行 20:
 ===== 第五十三条（健康保険組合の付加給付） ===== ===== 第五十三条（健康保険組合の付加給付） =====
  
-　保険者が健康保険組合である場合においては、前条各号に掲げる給付に併せて、規約で定めるところにより、保険給付としてその他の給付を行うことができる。+　保険者が健康保険組合である場合においては、[[健保法_04_1#第五十二条（保険給付の種類）|前条]]各号に掲げる給付に併せて、規約で定めるところにより、保険給付としてその他の給付を行うことができる。
  
 ===== 第五十三条の二（法人の役員である被保険者又はその被扶養者に係る保険給付の特例） ===== ===== 第五十三条の二（法人の役員である被保険者又はその被扶養者に係る保険給付の特例） =====
行 26: 行 28:
 ===== 第五十四条（日雇特例被保険者に係る保険給付との調整） ===== ===== 第五十四条（日雇特例被保険者に係る保険給付との調整） =====
  
-　被保険者に係る家族療養費（第百十条第七項において準用する第八十七条第一項の規定により支給される療養費を含む。）、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料又は家族出産育児一時金の支給は、同一の疾病、負傷、死亡又は出産について、次章の規定により療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、埋葬料若しくは出産育児一時金の支給を受けたときは、その限度において、行わない。+　被保険者に係る家族療養費（[[健保法_04_4#第百十条（家族療養費）|第百十条]]第七項において準用する[[健保法_04_2_1#第八十七条（療養費）|第八十七条]]第一項の規定により支給される療養費を含む。）、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料又は家族出産育児一時金の支給は、同一の疾病、負傷、死亡又は出産について、[[健保法_05_1|次章]]の規定により療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、埋葬料若しくは出産育児一時金の支給を受けたときは、その限度において、行わない。
  
 ===== 第五十五条（他の法令による保険給付との調整） ===== ===== 第五十五条（他の法令による保険給付との調整） =====
  
-　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費若しくは家族埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法（昭和二十六年法律第百九十一号。他の法律において準用し、又は例による場合を含む。次項及び第百二十八条第二項において同じ。）又は地方公務員災害補償法（昭和四十二年法律第百二十一号）若しくは同法に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。+　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費若しくは家族埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、[[労災法|労働者災害補償保険法]]、[[https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=326AC0000000191|国家公務員災害補償法]]（昭和二十六年法律第百九十一号。他の法律において準用し、又は例による場合を含む。次項及び第百二十八条第二項において同じ。）又は[[https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=342AC0000000121|地方公務員災害補償法（昭和四十二年法律第百二十一号）]]若しくは[[https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=342AC0000000121|同法]]に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。
  
-２　保険者は、傷病手当金の支給を行うにつき必要があると認めるときは、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定により給付を行う者に対し、当該給付の支給状況につき、必要な資料の提供を求めることができる。+２　保険者は、傷病手当金の支給を行うにつき必要があると認めるときは、[[労災法|労働者災害補償保険法]]、[[https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=326AC0000000191|国家公務員災害補償法]]又は[[https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=342AC0000000121|地方公務員災害補償法]]若しくは[[https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=342AC0000000121|同法]]に基づく条例の規定により給付を行う者に対し、当該給付の支給状況につき、必要な資料の提供を求めることができる。
  
-３　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病又は負傷について、介護保険法の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。+３　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病又は負傷について、[[介護保険法]]の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。
  
 ４　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは家族移送費の支給は、同一の疾病又は負傷について、他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担で療養又は療養費の支給を受けたときは、その限度において、行わない。 ４　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは家族移送費の支給は、同一の疾病又は負傷について、他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担で療養又は療養費の支給を受けたときは、その限度において、行わない。
行 40: 行 42:
 ===== 第五十六条（保険給付の方法） ===== ===== 第五十六条（保険給付の方法） =====
  
-　入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金、出産手当金、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児一時金の支給は、その都度、行わなければならない。第百条第二項（第百五条第二項において準用する場合を含む。）の規定による埋葬に要した費用に相当する金額の支給についても、同様とする。+　入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金、出産手当金、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児一時金の支給は、その都度、行わなければならない。[[健保法_04_3#第百条（埋葬料）|第百条]]第二項（[[健保法_04_3#第百五条（資格喪失後の死亡に関する給付）|第百五条]]第二項において準用する場合を含む。）の規定による埋葬に要した費用に相当する金額の支給についても、同様とする。
  
 ２　傷病手当金及び出産手当金の支給は、前項の規定にかかわらず、毎月一定の期日に行うことができる。 ２　傷病手当金及び出産手当金の支給は、前項の規定にかかわらず、毎月一定の期日に行うことができる。
行 46: 行 48:
 ===== 第五十七条（損害賠償請求権） ===== ===== 第五十七条（損害賠償請求権） =====
  
-　保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第一項において同じ。）の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ。）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。+　保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。[[健保法_04_1#第五十八条（不正利得の徴収等）|次条]]第一項において同じ。）の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ。）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
  
 ２　前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。 ２　前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。
行 54: 行 56:
 　偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。 　偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。
  
-２　前項の場合において、事業主が虚偽の報告若しくは証明をし、又は第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関において診療に従事する第六十四条に規定する保険医若しくは第八十八条第一項に規定する主治の医師が、保険者に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、保険者は、当該事業主、保険医又は主治の医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して前項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる。+２　前項の場合において、事業主が虚偽の報告若しくは証明をし、又は[[健保法_04_2_1#第六十三条（療養の給付）|第六十三条]]第三項第一号に規定する保険医療機関において診療に従事する[[健保法_04_2_1#第六十四条（保険医又は保険薬剤師）|第六十四条]]に規定する保険医若しくは[[健保法_04_2_2#第八十八条（訪問看護療養費）|第八十八条]]第一項に規定する主治の医師が、保険者に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、保険者は、当該事業主、保険医又は主治の医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して前項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる。
  
-３　保険者は、第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関若しくは保険薬局又は第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払又は第八十五条第五項（第八十五条の二第五項及び第八十六条第四項において準用する場合を含む。）、第八十八条第六項（第百十一条第三項において準用する場合を含む。）若しくは第百十条第四項の規定による支払を受けたときは、当該保険医療機関若しくは保険薬局又は指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に百分の四十を乗じて得た額を支払わせることができる。+３　保険者は、[[健保法_04_2_1#第六十三条（療養の給付）|第六十三条]]第三項第一号に規定する保険医療機関若しくは保険薬局又は[[健保法_04_2_2#第八十八条（訪問看護療養費）|第八十八条]]第一項に規定する指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払又は[[健保法_04_2_1#第八十五条（入院時食事療養費）|第八十五条]]第五項（[[健保法_04_2_1#第八十五条の二（入院時生活療養費）|第八十五条の二]]第五項及び[[健保法_04_2_1#第八十六条（保険外併用療養費）|第八十六条]]第四項において準用する場合を含む。）、[[健保法_04_2_2#第八十八条（訪問看護療養費）|第八十八条]]第六項（[[健保法_04_4#第百十一条（家族訪問看護療養費）|第百十一条]]第三項において準用する場合を含む。）若しくは[[健保法_04_4#第百十条（家族療養費）|第百十条]]第四項の規定による支払を受けたときは、当該保険医療機関若しくは保険薬局又は指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に百分の四十を乗じて得た額を支払わせることができる。
  
 ===== 第五十九条（文書の提出等） ===== ===== 第五十九条（文書の提出等） =====
  
-　保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者（当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。第百二十一条において同じ。）に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。+　保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者（当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。[[健保法_04_6#第百二十一条|第百二十一条]]において同じ。）に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。
  
 ===== 第六十条（診療録の提示等） ===== ===== 第六十条（診療録の提示等） =====
行 66: 行 68:
 　厚生労働大臣は、保険給付を行うにつき必要があると認めるときは、医師、歯科医師、薬剤師若しくは手当を行った者又はこれを使用する者に対し、その行った診療、薬剤の支給又は手当に関し、報告若しくは診療録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる。 　厚生労働大臣は、保険給付を行うにつき必要があると認めるときは、医師、歯科医師、薬剤師若しくは手当を行った者又はこれを使用する者に対し、その行った診療、薬剤の支給又は手当に関し、報告若しくは診療録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる。
  
-２　厚生労働大臣は、必要があると認めるときは、療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた被保険者又は被保険者であった者に対し、当該保険給付に係る診療、調剤又は第八十八条第一項に規定する指定訪問看護の内容に関し、報告を命じ、又は当該職員に質問させることができる。+２　厚生労働大臣は、必要があると認めるときは、療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた被保険者又は被保険者であった者に対し、当該保険給付に係る診療、調剤又は[[健保法_04_2_2#第八十八条（訪問看護療養費）|第八十八条]]第一項に規定する指定訪問看護の内容に関し、報告を命じ、又は当該職員に質問させることができる。
  
-３　第七条の三十八第二項の規定は前二項の規定による質問について、同条第三項の規定は前二項の規定による権限について準用する。+３　[[健保法_02_2#第七条の三十八（報告の徴収等）|第七条の三十八]]第二項の規定は前二項の規定による質問について、[[健保法_02_2#第七条の三十八（報告の徴収等）|同条]]第三項の規定は前二項の規定による権限について準用する。
  
 +　罰則：[[健保法_11#第二百十条|第二百十条]]（三十万円以下の罰金）\\
 +　罰則：[[健保法_11#第二百十五条|第二百十五条]]（十万円以下の過料）
 ===== 第六十一条（受給権の保護） ===== ===== 第六十一条（受給権の保護） =====
  
行 112: 行 116:
   * [[健保法_11|第十一章　罰則]]　（第二百七条の二～第二百二十二条）   * [[健保法_11|第十一章　罰則]]　（第二百七条の二～第二百二十二条）
  
-===== 全体の関連ページ ===== +{{page>[労働基準法]#[全体の関連ページ]}}
- +
-  * [[労働基準法]] +
-  * [[第十三章_罰則|労働基準法罰則]] +
-  * [[労働安全衛生法]] +
-  * [[安衛法_第十二章_罰則|労働安全衛生法罰則]] +
-  * [[労働契約法]] +
-  * [[パートタイム・有期雇用労働法]] +
-  * [[厚生労働省モデル就業規則]] +
-  * [[育児・介護休業法]] +
-  * [[高年齢雇用安定法|高年齢者等雇用安定法]] +
-  * [[派遣法|労働者派遣法]] +
-  * [[男女雇用機会均等法]] +
-  * [[パワハラ防止法]] +
-  * [[労災法|労働者災害補償保険法]] +
-  * [[雇用保険法]] +
-  * [[労保徴収法|労働保険料の徴収等法]] +
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-  * [[厚生年金保険法]] +
-  * [[国民年金法]] +
-  * [[社会保険労務士法]] +
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